1.リハビリテーション医学
長寿社会では、疾病によって生じる生活上の問題、すなわち、障害（disablement）を抱えながら生きる高齢者が増加します。 長命は人の幸福の必要条件ではあっても十分条件ではありません。 人生の最終ステージを快適に尊厳をもって迎えてこそ長生きの甲斐があるといえましょう。例えば、摂食嚥下障害のある高齢者に対し、長期間、経鼻経管栄養を用い、自己抜去予防のために拘束するという方法は不適切でしょう。 障害への適切な対処が、長命を幸福に結びつける要点になります。
リハビリテーション医学は、医療の中で障害を扱うほぼ唯一の治療体系であり、長寿社会に必須のインフラストラクチャーです。この講座では、リハビリテーション医学の基本的考え方を解説します。なお本講では、科学としての医学とその社会的実践である医療を区別せずに、一括してリハビリテーション医学と呼びます。
１．リハビリテーション医学とは
リハビリテーション（rehabilitation）という用語は、「re = again ：再び」、「habilis = able ：できる」からなり、合わせて「to become able again ：再びできるようになること」という意味になります。欧米では社会復帰を意味する社会学的用語としても使用されていますが、日本では主に医学・医療の用語として使用されています。
リハビリテーション医学（rehabilitation medicine）の特徴は、その視点の中心を、救命・生命の維持（生死、恒常性、植物機能）ではなく、活動障害（activity disorder = 障害：disablement）の改善に置いている点にあります（文献１）。ここで活動（activity）とは、生活をなす行動、行為、動作、運動、認知、判断などの動物機能的事象を指します。さらに、病理的解決に拘らない「システムとしての解決」という実用的な考え方も特徴です。
活動の中心的領域は5つに分けて捉えます。 3つの運動領域（motor domain） １）操作 ２）移動 ３）摂食・排泄 2つの認知領域（cognitive domain） ４）コミュニケーション ５）判断 これらの項目に関する評価は、機能的自立度評価法（FIM：Functional Independence Measure）によってうまく表現されています。
活動を支える関連臓器系 １）神経-筋肉-感覚器系 ２）骨-関節-皮膚系 ３）心-肺-血管系 ４）消化器-泌尿器系（摂食-排泄系） が主たるものです。 臨床においては、これらの臓器系の該当科との連携が重要になります。
これら臓器系各科とリハビリテーション科との関係は、織物の横糸と縦糸のように考えたら理解しやすいでしょう。 加えて、発達や老化の問題も活動に大きな関係を有するため、小児科や老年科とも密接な関連性を持ちます。
活動の問題を生活という視点で眺める際、障害の階層性（hierarchy of disablement）を理解する必要があります。 主な障害階層の分類には、1980年にWHOにより発表された国際障害分類（International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps: ICIDH）と、 その後継分類である国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF、2001年）があります。 両分類にはそれぞれ一長一短ありますが、ここでは、まず、理解しやすいICIDHを紹介します。
国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF）
ICIDHでは、生活の問題を、 機能障害（impairment）：臓器レベルの障害であり、例えば左脳出血患者の場合、右片麻痺 能力低下（disability）：機能障害の結果生じる個人レベルの障害であり、書字障害、歩行障害、あるいは日常生活活動（activities of daily living: ADL）の障害など 社会的不利（handicap）：能力低下の結果生じる社会・環境レベルでの問題で、復職困難や段差環境での移動困難 の３層に分類します。 これら３層間には上記した因果関係が存在する一方、各層間に厳密な1対1の対応関係はなく、それぞれのレベルに介入可能であることを理解しておくことが大切です。 例えば、右片麻痺という機能障害の結果生じる書字障害という能力低下は、麻痺が重篤のまま残っても利き手交換練習によって左手での書字が可能となれば解消されます。この各階層それぞれへの独自介入可能性が、リハビリテーション医学の大きな有用性を生んでいます。
因果関係には逆方向性も存在します。つまり、ADLが低下（能力低下レベルの実行低下）したために筋力低下などの廃用症候群（二次的な機能障害）が発生するといった「能力低下がもたらす機能障害」、あるいは、社会参加が出来ずに家に閉じこもっているために屋外歩行能力が低下するといった「社会的不利が能力低下を増悪させる現象」などがその例です。
ICFをICIDHと比べた際、「改訂」というには大き過ぎる違いが存在しますが、ICFでは、分類用語名（生活機能と障害の構成要素：身体機能・構造、活動・参加）の陰性表現をやめたこと、背景因子（contextual factors）を分離したこと、活動（activity）・参加（participation）の評価において実行状況（performance）と能力（capacity）を分けたこと、などが特徴となります。特に、ICIDHで混乱していた環境などの要素を背景因子として分けたことは適切でした。一方、ICIDHでは別の階層であった活動（≒能力低下）と参加（≒社会的不利）をほぼ同一構成要素として扱い、その代わりに評価を実行状況と能力との２通りにした点は不完全でした。
２．システムとしての解決
活動障害への対応という特徴は、従来の医療の病理指向的解決法とは異なる視点をもたらしました。リハビリテーション医学で特徴的な点は、病態の解決のみならず、障害が残存した中でも「システムとしての解決を目指す」という極めて柔軟で実用的な対応姿勢にあります。
ここでシステムとは、重要な要素が一定数ありかつその要素間に関連性があるような系を指します。 つまり、障害を抱えた人を「障害部位の他に健常な部位を有し、また、人的・物的環境の中に存在している系（システム）」として捉えます。このような捉え方によって、 従来の医療によって改善できない病理的状態や機能的問題が残存しても、活動の持つ冗長性（他の方法で代替できること）を利用しながら、 個人の健常部分を活用し、道具を使用して、活動を学習し、 個人としてあるいは環境を含めた個人の生活としてより良い状態の実現を目指すことができます。
例えば、対麻痺のある人のリハビリテーションは、「手を足に」もすること、つまり、従来、足が行っていた歩行や移乗の機能を手にもたらすこと（車いすを漕ぐ、プッシュアップする、など）によって達成されます。写真は車いすで活躍する対麻痺の医師の診療風景です。
システムとしての解決という意味を、まず「草野球の監督」の例え話を用いて解説します。
あなたが、ある草野球チームの監督だったとしましょう。このチームには下手な遊撃手がいます。彼はショートしかやりたくないと主張しています。チームには選手が９人しかいないので交替はできません。どうしましょうか。もちろん、ここでこの遊撃手を他の有能な選手と置き換えることができれば、チームは強くなりますが、それはできません。
１）まずは、遊撃手を特訓で鍛えましょう（機能障害への対応）。もともと下手な人であまりうまくはなりませんが。
２）次の手段は、二塁手と三塁手をショート寄りにシフトさせて守らせることでしょう（能力低下への対応：機能障害に適合した活動様式の設定と健常部の利用）。
３）そして、大事なことはこのシフトで実際に練習することです。練習によってチームメンバー全員の連携が高まって初めてこのチームはある程度戦うことができるようになります（能力低下への対応：新活動様式の学習）。
４）さらに、試合では家族を総動員して応援団を結成し、相手チームにプレッシャーをかけます（社会的不利への対応）。
このようにしてチームは、抱える問題を乗り切り、勝利を期待できるようになります。
以上の図式を実際の臨床に当てはめてみましょう。ワレンベルグ患者の摂食嚥下リハビリテーションを考えてみましょう。
１）障害があって開大しにくい食道入口部をバルーン拡張します（機能障害への対応）。
２）また、咽頭の健常部をこれまで以上に活用するため、嚥下時に頸部回旋を採用するという新しいシフトを構築します（能力低下への対応：機能障害にみあった活動様式の設定と健常部の利用）。
３）この新しい嚥下様式で実際に間接・直接訓練を行います（能力低下への対応：新活動様式の学習）。
４）また、最適な食物物性を見つけ、家族には嚥下調整食の作り方を覚えてもらいます（社会的不利への対応）。
以上のようにして、患者さんは食事摂取が出来るようになります。これが、システムとしての解決です。もちろん、この過程と平行して、原疾患の治療、合併症の予防、病態生理に応じた医学的管理も行います。
リハビリテーション医療でのチームアプローチ
多面的な対応をするために多様な医療職が必要となっています。特に、「療法士（therapist）」といわれる職種は、新行動の学習（治療的学習）を担当するコーチとしての役割がことさら重要であるため生まれました。
通常のリハビリテーション医療には、リハビリテーション科医（physiatrist）、リハビリ看護師（rehabilitation nurse）、理学療法士（physical therapist）、作業療法士（occupational therapist）、言語聴覚士（speech therapist）、リハビリテーション工学士（rehabilitation engineer）、義肢・装具士（prosthetist & orthotist）、臨床心理士（clinical psychologist）、社会福祉士（social worker）などが関与します。また、摂食嚥下リハビリテーションでは、加えて、歯科医師（dentist）、歯科衛生士（dental hygienist）、栄養士（dietitian）などが参加します。
チームの形態について触れます。チームの名称とその意味するところは使用者によって一定ではありませんが、ここではまず、multidisciplinary、interdisciplinary、transdisciplinaryという3つを区別します。「discipline」は「専門分野、学科」、「disciplinary」は「専門分野の」という意味です。
Multidisciplinary あるいは interdisciplinary teamでは、医療者の個々の役割・機能はある程度決まっています。 両者の違いは、前者が個々の医療者間に機能的連絡が少ないのに対し、後者ではしっかりした機能的連絡が存在する点にあります。Multidisciplinaryは、総合病院の各科連携のようなものです。 一方、より密接な連携と高い効率を要するチームワークは、ただ多職種が存在すれば出来るというわけではなく、役割の明瞭化、コミュニケーション促進など、その構造・機能維持に十分な配慮が必要な作業形態であるため、リハビリテーションチームでは、通常、メンバー間で事前の役割明瞭化や定期的コミュニケーションを行うinterdisciplinaryという形態をとります。
Transdisciplinary teamは、専門家の役割という点で前二者とはやや異なります。患者の必要性がまず存在し、その必要性をそこに存在する医療者で区分し担当します（このスライドは、歯科医師、歯科衛生士、看護師、家族で対応する例です）。従って、そのチーム構成の差によって各専門職の実際の役割が変わってくることになります。例えば、摂食嚥下障害者に対して、言語聴覚士がいない時といる時では、歯科衛生士や看護師の役割が変わってきます。そのため、各メンバーが各職種独特の核となる知識・技術の範囲を越えて幅広い共通の基本的機能を有する必要があります。
Transdisciplinaryの「医療者が状況に応じてその役割を変化させる」という考え方は、比較的新しい考え方ですが、専門というseed（種）からではなく、障害というneed（必要性）から発想するというリハビリテーション医学の本質に適合しています。そして、これは専門性や医療の「限局性」を否定するものではなく、「専門性というカラーを患者の必要性にうまく適合させるための工夫は極めて重要かつそう簡単ではない課題」という主張を意味します。日本摂食嚥下リハビリテーション学会は、急性期病院から施設や在宅まで広い範囲を視野に入れた摂食嚥下障害者に対する効果的なtransdisciplinary teamworkを実現するために創られた学会です。
リハビリテーション医学の特徴的な多面的対応法として、A）障害者の医学的管理：障害者に生じやすい医学的問題を包括的に扱う、B）活動-機能-構造連関：活動性は機能、構造と強い関係性を有する、C）治療的学習：人の持つ大きな学習機能を利用し個人の活動能力を向上させる、D）支援システム：工学的・社会的に環境・道具を用意することで活動障害を克服する、という４つを解説します（文献5）。
活動障害を有する患者に生じやすい医学的問題に対応が必要です。活動障害を来す臓器系疾患の一般的管理はもちろん、麻痺・痙縮、拘縮・変形・疼痛、排尿・排便障害、摂食嚥下障害などの医学的管理が含まれます。つまり、障害者の医学的管理を臓器別ではなく障害者個人に対して包括的に提供する医療がリハビリテーション医学です。
例えば、摂食嚥下障害に対しては、合併症としての脱水・低栄養、誤嚥・窒息に対する医学的管理はもちろん、その病態生理を把握し、摂食嚥下機能を改善し、食事という活動を再建する包括的対応をします。
「活動性は機能、構造と強い関係性を有する」という原則を活動-機能-構造連関といいます。活動性は、ヒトの機能や構造に大きな影響を及ぼします。リハビリテーション医学は、活動性に注目します。
動かないことを不動（immobilization）といいます。ヒトの身体は動くことを前提に機能しているため、臥床し動かないとそれだけで種々の支障が生じます。手術後の重要な合併症である深部静脈血栓症は、下肢筋活動の欠如による静脈の鬱滞が主因です。沈下性肺炎も仰臥位を続けることで生じる合併症です。急性期からヒトの身体を物理的に動かすことがその予防として必要です。
活動が足りないために起こる変化を廃用（disuse）といいます。例えば、筋力は、個人が日常の活動で使用する平均的筋力の約3～4倍の最大筋力を持つように調節されています。換言すると、日常の活動強度は、最大筋力（最大随意収縮力）の2～3割にあたり、それを越える活動は筋力を増やし、それを下回る活動状態では筋力が減ります。この現象は、筋収縮活動によって誘導される筋線維での蛋白合成・分解の調整や運動神経での発火閾値の変化により達成、維持されています。従って、日常の活動を制限すると最大筋力が低下します。これが廃用性筋力低下（disuse muscle weakness）です。一方、通常の活動強度より大きな負荷を与えると筋力は増加します。この原則を過負荷の法則（overload principle）といいます。例えば、最大随意収縮力の60%以上の負荷を与えると最大筋力が増加します。筋力増強訓練（muscle strengthening exercise）はこの連関を利用した治療です。
使わない筋肉では、まず筋線維が萎縮して短縮し、次いで筋周膜が短縮し、最後には筋節が脱落して、筋力が落ち、拘縮を生みます。1週の臥床によって10～20％の筋力低下が生じます。
活動に依存して変化する要素は、筋力、筋持久力、関節可動域、協調性、体力・耐久性、感覚・知覚など、沢山あります。
安静臥床によって不動や廃用が生じ、原疾病によらずとも多くの動物機能に支障を来します。これらの２次的合併症が不動・廃用症候群です。筋力低下・筋萎縮をはじめ、多彩な症状があります。
廃用は悪循環に陥りやすい問題です。また、一度生じた廃用を治療するには多大な時間を要します。安静は有害であることを十分認識して、安静を必要最小限（量的、時間的、空間的）にとどめる努力が大切です。例えば、骨折による「局所の安静」の必要性は「全身の安静」と明確に区別されなければなりません。
不動・廃用の予防には、体位変換、良肢位選択、下肢圧迫、可動域訓練、などの受動的予防と筋力増強訓練や座位、起立、歩行訓練など患者自身に筋活動を行わせる能動的予防があります。
摂食嚥下障害者についてみれば、経管栄養などにより摂食活動がなくなると、咀嚼・嚥下運動回数が減少し、その結果、廃用として、口腔衛生の劣化、口腔・咽頭筋の筋力低下、食道入口部の開大不良（特に仮性球麻痺者）などが生じます。
リハビリテーション医学の最大の特徴は学習を治療に用いる点にあります。治療的学習は、訓練（練習）という過程を通して個人の能力を直接変えて能力低下を改善します。
対麻痺者が装具を用いて歩くことが出来るようになるのは、テニスやピアノを練習し上手くなるのと同じメカニズムです。
治療的学習には、認知学習（cognitive learning）も含まれますが、ここでは単純化のため、主に運動学習（motor learning）について説明します。獲得される行動単位は、その行動が目的を持っていて、幾つかの運動から構成されており「スキル（skill）」と呼ばれます。スキルは元々備わっている行動ではなく、学習されて生まれる能力です。スキルを獲得することによって、ヒトはいろいろなことを行うことが可能になります。
リハビリテーション場面での新スキルは数多くあります。代表的なスキルを挙げてみます。ポイントは、これらのスキルが障害に適したスキルであり、「正常なスキル」ではないということです。摂食嚥下リハビリテーションにおける各種嚥下手技も新スキルの例です。
治療的学習を理解するために、「嚥下反射惹起性が低下し嚥下中誤嚥を伴う患者への訓練」を例に解説します。訓練は、障害を持ちながらも安全性の高い食事が出来ること（目標課題）を目標に行います。
そのためにまず、「嚥下というスキルは嚥下運動によって最も訓練される」という転移性（練習が目標課題の達成につながること）の課題特異性の原則に従って、ともかく嚥下運動を発生させることを考えます。ただし、反射惹起性が低下している患者ですから、そのままでは困難です。そこで、嚥下惹起を促通するためにthermal tactile stimulation（TTS）を利用します。TTSが反射惹起を促通することは、多くの研究によって証明されています。
そして、TTSによって惹起された嚥下運動を利用して、患者の病態に適した新しい嚥下法を身につけてもらいます。ここでは、supraglottic swallowで説明しましょう（SGS）。SGSは、大きく吸気して保持し、嚥下し、その直後に咳をするという手法です。吸気位を保持することで胸腔内を陽圧にし気道への食物侵入を防ぎ、さらに、嚥下後すぐに咳をすることで喉頭内に侵入しているかもしれない食物を排除し誤嚥の危険性を減らします。通常の嚥下の際にも気道への食物侵入を予防する嚥下時無呼吸というメカニズムが存在しますが、SGSはこの協調性を強調したものといえます。つまり、患者にとっては、多少不格好ではあるけれど、より安全性の高い新しい嚥下であるSGSをマスターしてもらうわけです。そして、訓練を繰り返してある程度SGSを身につけたら、今度は、実際の食物を使った段階的摂食訓練の中で用います。こうしてだんだんと目標課題へ近づいていきます。実際の食物を用いれば、嚥下惹起は起こりやすくなるので、SGSは不要になるかもしれません。
システムとしての解決を図るリハビリテーション医学では、道具や環境も味方にします。
支援システムには２つの柱があります。１つは工学的支援、もう１つは社会的支援です。
人は道具を使う動物です。日常生活の中で使う道具は2万個もあります。治療的学習によって克服できない問題に対しても道具つまり支援工学的手法によって対処できます。義肢、装具、車いす、座位保持装置、杖・歩行器、自助具、環境制御装置、機能的電気刺激法などです。義肢・装具は、臨床において広く使用されている補助装置です。また、バリアフリー環境の整備も重要です。その他、感覚系に対する眼鏡やバイオフィードバック法、認知系に対する記憶ノートなどmental bracingと呼ばれる手段もあります。
摂食嚥下障害に対するPalatal Augmentation Prosthesis（PAP）などの歯科的装置はもちろん、間欠的経管法、嚥下調整食という手法も支援工学といってよいでしょう。
家族や介助者などとの関係性調整や社会制度の利用促進も重要な環境調整の手段として、支援システムのもう１つの柱をなします。
リハビリテーション医学は、障害や疾患を持ちながら生きていく方々を支えるための医学です。
リハビリテーション医学は、活動障害を扱う治療体系でシステム的解決を目指します。
特徴的な４つの対応法として、A）障害者の医学的管理、B）活動-機能-構造連関、C）治療的学習、D）支援システムがあります。
ユニークで普遍的なリハビリテーション医学を理解することで、摂食嚥下リハビリテーションの真価をより発揮できるでしょう。
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